La sifilide non trattata può portare a sifilide oculare, otosifilide e neurosifilide, condizioni derivanti dall’infezione da batterio Treponema pallidum dell’occhio, dell’orecchio interno o del sistema nervoso centrale.
I funzionari della sanità pubblica del Michigan nel periodo marzo-luglio 2022, hanno identificato un gruppo di casi di sifilide oculare. La risposta della sanità pubblica ha incluso l’indagine dei casi, la notifica ai partner, la diffusione di allarmi sanitari, l’invio dei pazienti a una clinica di sanità pubblica per la diagnosi e il trattamento, il coordinamento delle cure ospedaliere e la raccolta di campioni per la tipizzazione molecolare del Treponema pallidum. Cinque casi si sono verificati tra le donne del Michigan sud-occidentale, tutte avevano frequentato lo stesso partner di sesso maschile. Le donne età compresa tra i 40 e i 60 anni, erano negative all’HIV e identificate come razza bianca non ispanica; la malattia è stata classificata come sifilide precoce, tutte le pazienti sono state ricoverate e trattate con penicillina per via endovenosa.
È stato stabilito che il comune partner sessuale maschile aveva una sifilide latente precoce e non ha mai sviluppato la sifilide oculare, non è stata identificata alcuna ulteriore trasmissione dopo il trattamento del partner maschile comune; a causa della mancanza di materiale genetico in campioni limitati, non è stato possibile eseguire la tipizzazione molecolare della sifilide.
È stato evidenziato che in precedenza non è stato documentato un partner eterosessuale comune in un cluster di sifilide oculare, ciò suggerisce che un ceppo non identificato di Treponema pallidum potrebbe essere associato a un aumento del rischio di manifestazioni sistemiche della sifilide. L’alto indice di sospetto clinico e un’accurata anamnesi sessuale sono fondamentali per la diagnosi di sifilide oculare, otosifilide e neurosifilide. Il coordinamento della sorveglianza della malattia con le indagini degli specialisti dell’intervento sulla malattia e l’invio del trattamento possono interrompere la trasmissione della sifilide.
Indagini e risultati
Tutti i risultati dei test di laboratorio reattivi per la sifilide, in Michigan sono riportati di routine al Michigan Disease Surveillance System (MDSS). Le indagini sui casi di sifilide e la ricerca dei contatti sono centralizzate presso il Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS), mentre il trattamento e l’assistenza sono coordinati dai dipartimenti di sanità pubblica e dalle strutture sanitarie locali.
Il 21 aprile 2022, un medico della sanità pubblica locale del Kalamazoo County Health and Community Services Department (KCHCSD) ha avvisato il Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS) che nelle precedenti 5 settimane erano stati identificati due casi di sifilide oculare in due donne ricoverate (paziente A e paziente B) provenienti dalla stessa area geografica (Figura). È stato stabilito un collegamento epidemiologico tra le pazienti A e B quando è stato identificato un loro comune partner sessuale maschile.
La risposta e le indagini sui pazienti del cluster è stata coordinata dal Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS) e il Kalamazoo County Health and Community Services Department (KCHCSD) (comprende una clinica per la salute sessuale con servizi completi di test, trattamento e consulenza). La tipizzazione molecolare per indagare il ceppo genetico della sifilide non è stata possibile a causa della mancanza di materiale genetico nei pochi campioni disponibili.
I Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) sono l’agenzia nazionale di sanità pubblica degli Stati Uniti, hanno esaminato l’attività. È stata ritenuta non di ricerca ed è stata condotta in conformità con la legge federale applicabile e la politica del CDC.
Caratteristiche cliniche ed epidemiologiche delle pazienti del cluster
Il trattamento profilattico per tutti i partner sessuali delle cinque donne identificate nel cluster, è stato offerto a quelli che avevano reso disponibili le informazioni di contatto. Ciascuna delle cinque donne del cluster viveva in una diversa contea del Michigan sud-occidentale, aveva un’età compresa tra 40 e 60 anni (media = 49,0 anni) ed era di razza bianca. Tutte sono state ricoverate in ospedale e hanno ricevuto un trattamento con penicillina per via endovenosa (Tabella 1). Tutte erano sieronegative, nessuna ha riferito di aver fatto uso di droghe o di sesso transazionale. Le vie di esposizione sessuale dichiarate dalle cinque donne comprendevano sesso anale (40%), orale (40%) e vaginale (100%).
La paziente A nel marzo 2022 per un risultato reattivo al test degli anticorpi treponemici, è stata indirizzata da un oculista al Kalamazoo County Health and Community Services Department (KCHCSD). La paziente A aveva manifestato una visione offuscata, di aver paura della cecità e nessun miglioramento delle lesioni genitali con il Valaciclovir, farmaco che stava assumendo per una presunta infezione ricorrente da virus herpes simplex.
La paziente A ha ricevuto una diagnosi di sifilide primaria e oculare, l’assistenza è stata coordinata con l’ospedale A per il trattamento. L’intervista medica ha identificato un recente partner sessuale maschile che la paziente A aveva conosciuto online. La paziente A ha dichiarato di non aver avuto altri partner sessuali nei 12 mesi precedenti.
La paziente B è stata identificata dal team di sorveglianza delle malattie trasmissibili del Kalamazoo County Health and Community Services Department (KCHCSD) nell’aprile 2022, dopo essere stata ricoverata nell’ospedale A per neurosifilide. La paziente B prima del ricovero aveva manifestato cefalea, lieve perdita dell’udito e peggioramento della visione sfocata e doppia per 4 settimane; era stata trattata in ambulatorio con amoxicillina, steroidi orali e intranasali e farmaci antinfiammatori ed era stata indirizzata al pronto soccorso da un oftalmologo che aveva notato anomalie dei nervi cranici.
La paziente B ha indicato lo stesso partner sessuale nominato dalla paziente A; la paziente B ha anche conosciuto questo partner online. È stato contattato un secondo partner della paziente B, è risultato negativo al test della sifilide.
La paziente C ha ricevuto un risultato reattivo del test della sifilide, nel maggio 2022 è stata segnalata da un medico a un dipartimento sanitario locale nel sud-ovest del Michigan. La paziente C presentava un’eruzione cutanea su tutto il corpo e pelle desquamata sui palmi delle mani. Riferiva la presenza di punti, filamenti, macchie, ragnatele che attraversavano il suo campo visivo (miodesopsia) e fotofobia. È stata valutata da un oculista, alla paziente sono stati prescritti steroidi orali, è stata sottoposta a uno studio di risonanza magnetica del cervello ed è stata trattata con una dose di penicillina intramuscolare.
Gli specialisti del Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS) e un medico della sanità pubblica locale hanno coordinato la valutazione della paziente C presso l’ospedale A, dove è stata riscontrata un’anomalia dei nervi cranici. La paziente C ha indicato lo stesso partner sessuale maschile nominato dalle pazienti A e B; la paziente C ha conosciuto questo partner online. La paziente C dopo il controllo da parte degli specialisti dell’intervento sulle malattie, ha indicato altri tre partner sessuali, ognuno di loro aveva affermato di aver ricevuto un risultato negativo del test della sifilide.
La paziente D ha ricevuto una diagnosi di sifilide oculare da un oftalmologo nel giugno 2022, dopo essere stata indirizzata all’ospedale B per un peggioramento della vista. La paziente D nei mesi precedenti, aveva manifestato piaghe genitali e un’eruzione cutanea sulle mani e sull’addome, per la quale le erano stati prescritti steroidi.
La paziente D nel gennaio 2022 ha indicato lo stesso partner sessuale maschile nominato dalle pazienti A, B e C; altri due partner sessuali della paziente D hanno ricevuto risultati negativi al test della sifilide.
La paziente E nel maggio 2022 ha richiesto una valutazione presso la clinica oftalmologica dell’ospedale B per la presenza di miodesopsie (mosche volanti), la visione di luci lampeggianti e il peggioramento della vista dopo un intervento di cataratta effettuato 3 mesi prima. Ha ricevuto un test treponemico reattivo, ma non è stato eseguito un test non treponemico. I test treponemici ricercano gli anticorpi contro il batterio della sifilide e, una volta prodotti, la loro positività nel sangue in genere persiste per tutta la vita, a testimonianza dell’avvenuto contatto, anche se ormai l’infezione fosse guarita e superata.
Poiché solo una parte dei risultati dei test treponemici reattivi identifica infezioni attive che possono essere trasmesse ad altri, i protocolli del Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS) rimandano alcune indagini fino alla comunicazione di ulteriori risultati.
La paziente E nel mese di luglio è stata ricoverata nell’ospedale B con neurosifilide e sifilide oculare, un risultato reattivo del laboratorio di ricerca sulle malattie veneree del liquido cerebrospinale ha dato il via a un’indagine del Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS). La paziente E nel periodo febbraio-aprile 2022, ha avuto contatti sessuali con lo stesso partner maschile segnalato dalle pazienti A, B, C e D; altri due partner della paziente E erano sconosciuti e non è stato possibile contattarli.
Stesso partner sessuale maschile
Lo stesso partner sessuale maschile delle pazienti A e E in più occasioni, nel periodo marzo-maggio 2022, è stato contattato telefonicamente e via SMS dagli specialisti di intervento sulle malattie del Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS). Ha fornito informazioni limitate, ha dichiarato di aver viaggiato fuori dal Michigan e non si è presentato a un appuntamento programmato per la valutazione in aprile. Le sue cartelle cliniche elettroniche nel maggio 2022 sono state esaminate da un medico della sanità pubblica locale dopo essere stato indicato dalla paziente C come lo stesso partner maschile delle pazienti A e B. Il medico ha scoperto che nel gennaio 2022 si era rivolto al pronto soccorso dell’ospedale A per lesioni ulcerose al pene e all’ano, in quell’occasione era stato trattato con Aciclovir per una presunta infezione da herpes simplex virus. Era risultato negativo a un test di amplificazione degli acidi nucleici per l’herpes simplex virus, non era stato ordinato alcun test sierologico per la sifilide.
Il partner comune nel maggio 2022 dopo che uno specialista di intervento sulle malattie del Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS) ha ripreso i contatti con lui, ha fissato e mantenuto un appuntamento al Kalamazoo County Health and Community Services Department (KCHCSD), durante la valutazione non sono stati riscontrati segni o sintomi di sifilide, il paziente non ha riferito di avere problemi di vista o di udito. Per quanto riguarda l’anamnesi sessuale, ha riferito di aver avuto più partner sessuali femminili nei 12 mesi precedenti, ma ha rifiutato di rivelarne l’identità; non ha riferito di aver avuto contatti sessuali con uomini o transgender. Ha ricevuto una diagnosi di sifilide latente precoce confermata in laboratorio ed è stato trattato con una dose di penicillina intramuscolare.
La paziente A e la paziente B nelle indagini sanitarie di verifica nel gennaio 2022, hanno dichiarato che il partner sessuale maschile aveva una piaga sul pene.
Altri pazienti con sifilide oculare
I funzionari della sanità pubblica hanno utilizzato il Michigan Disease Surveillance System (MDSS) per confrontare i pazienti di questo cluster di sifilide oculare con altri pazienti con sifilide oculare verificatisi in un periodo di tempo simile (Tabella 2). Tra i 43 pazienti con sifilide oculare che non facevano parte del cluster, il 19% era sieropositivo, il 2% ha riferito di aver fatto uso di droghe per via iniettiva e il 7% di aver avuto rapporti sessuali transazionali sono quelli in cui una delle parti offre denaro o regali in cambio di prestazioni sessuali.
Identificato nell’aprile 2022, un sesto paziente è stato determinato come non correlato al cluster perché non è stato trovato alcun legame sessuale con gli altri cinque casi di sifilide oculare o con il comune partner sessuale.
Il paziente di sesso maschile si è fatto curare al Kalamazoo County Health and Community Services Department (KCHCSD), ha ricevuto una diagnosi secondaria con manifestazioni di sifilide oculare e otosifilide ed è stato ricoverato nell’ospedale A. Il test degli anticorpi non trepenomali nel liquido cerebrospinale è risultato reattivo, è stato trattato con 14 giorni di penicillina per via endovenosa. Ha indicato due partner sessuali maschili, che non includevano lo stesso partner sessuale maschile indicato dalle cinque pazienti donne.
Risposta della sanità pubblica
Il Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS) e il Kalamazoo County Health and Community Services Department (KCHCSD), alla fine di aprile 2022, hanno distribuito un’infografica ai fornitori di assistenza sanitaria del Michigan tramite le liste di distribuzione e-mail di infezioni sessualmente trasmesse della sanità pubblica locale e statale, riguardante i segni e i sintomi della sifilide oculare, dell’otosifilide e della neurosifilide. L’infografica del Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS) ha indotto un medico a segnalare al sesto paziente che i suoi sintomi potevano indicare la presenza di sifilide oculare, ciò ha portato il paziente a richiedere una valutazione medica.
Il Kalamazoo County Health and Community Services Department (KCHCSD) all’inizio di maggio 2022, ha emesso un avviso sanitario ai medici della zona e alle contee circostanti tramite il Michigan Health Alert Network, descrivendo:
1) i casi di sifilide oculare fino a quel momento;
2) i segni e i sintomi della sifilide oculare, dell’otosifilide e della neurosifilide;
3) le raccomandazioni per ottenere un’accurata anamnesi sessuale, condurre valutazioni mediche, segnalare i casi alla sanità pubblica e consultare gli specialisti;
4) le opzioni di trattamento raccomandate.
Il Kalamazoo County Health and Community Services Department (KCHCSD), il Michigan Department of Health & Human Services (MDHHS) e il Centro di formazione e prevenzione STD/HIV di New York, all’inizio di giugno 2022 hanno presentato a infermieri, medici e membri del personale dei dipartimenti sanitari delle contee di tutto il Michigan, un corso di formazione sulla diagnosi e il trattamento della sifilide, evidenziando il cluster di sifilide oculare del Michigan sud-occidentale.
Discussione
L’associazione tra cinque donne con manifestazioni oculari di sifilide e lo stesso partner sessuale maschile è un evento insolito, suggerisce che un ceppo non identificato di Treponema pallidum potrebbe essere associato a un aumento del rischio di manifestazioni sistemiche di sifilide in queste pazienti.
È questo cluster di sifilide oculare il primo a essere documentato con collegamento epidemiologico tra i casi attribuibili alla trasmissione eterosessuale. Lo studio nel 2019 su 41.187 casi di sifilide provenienti da 16 giurisdizioni con una segnalazione completa, tra cui il Michigan, ha rilevato che l’incidenza di manifestazioni sistemiche era rara (neurosifilide, 1,1%; sifilide oculare, 1,1%; e otosifilide, 0,4%). È stato segnalato nel 2015 un cluster di sifilide oculare a Seattle tra quattro uomini che hanno avuto rapporti sessuali con uomini, tre dei quali erano sieropositivi e due dei quali erano partner sessuali. Tra i 139 casi di sospetta sifilide oculare con dati relativi al partner provenienti da quattro giurisdizioni statunitensi nel periodo 2014-2015, nessuno dei partner aveva la sifilide oculare.
La neurosifilide oculare e la neurosifilide sebbene possano verificarsi in qualsiasi stadio della sifilide, una stima della prevalenza negli Stati Uniti del 2019 ha rilevato che queste manifestazioni cliniche si sono verificate più comunemente durante la fase avanzata della sifilide ed erano più diffuse tra le persone di età ≥ 65 anni e quelle che riferivano l’uso di droghe per iniezione; al contrario, tra i casi nel cluster attualmente segnalato, tutti i pazienti avevano la malattia in stadio iniziale e avevano un’età compresa tra 40 e 60 anni, e nessuno ha riferito di uso di droghe per iniezione o di sesso transazionale. Sebbene circa il 40% dei pazienti con manifestazioni oculari o neurologiche della sifilide nella stima di prevalenza del 2019 fossero HIV negativi, tutti i pazienti in questo cluster erano HIV negativi.
Il tasso di sifilide primaria e secondaria nel Michigan è aumentato da 3,8 per 100.000 persone nel 2016, prevalentemente nel sud-est del Michigan, a 9,7 nel 2022, con un’incidenza crescente nel sud-ovest del Michigan. Sebbene la maggior parte dei casi di sifilide primaria e secondaria nel Michigan nel 2022 si sia verificata negli uomini (77%) e il 39% in uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, la percentuale di casi verificatisi nelle donne è aumentata dal 9% nel 2016 al 23% nel 2022. Il tasso di sifilide primaria e secondaria tra le donne nel Michigan è aumentato dal 2016 al 2022 (da 0,3 a 2,2 per 100.000 tra le donne bianche e da 2,6 a 15,5 per 100.000 tra le donne nere o afroamericane nere).
Il bias di accertamento differenziale potrebbe contribuire all’identificazione più frequente di sifilide oculare, otosifilide o neurosifilide tra le persone bianche rispetto a quelle che si identificano come nere o ispaniche negli Stati Uniti. Sebbene tutti e cinque i pazienti del cluster osservato fossero donne bianche non ispaniche, il pregiudizio di accertamento differenziale e l’aumento dell’incidenza della sifilide tra le donne del Michigan non spiegano il ritrovamento di un partner sessuale comune.
Il Michigan non ha modificato la metodologia di segnalazione della sorveglianza della sifilide basata sui casi, ma ha implementato una lista di controllo e un algoritmo delle manifestazioni sistemiche nel 2020 per migliorare la precisione nella classificazione delle manifestazioni oculari, otiche e neurologiche, per allinearsi alle definizioni di sorveglianza della sifilide del Consiglio di Stato e degli epidemiologi territoriali del 2018.
La trasmissione delle infezioni sessualmente trasmesse dipende da fattori biologici dell’ospite e dell’agente patogeno, da comportamenti a rischio individuali e di popolazione, da reti sociali condivise e dalla prevalenza della malattia. Il trattamento consigliato riduce la durata dell’infettività, interrompendo così la trasmissione.
I cluster di malattie potrebbero essere spiegati da fattori patogeni specifici del ceppo o da caratteristiche di suscettibilità dell’ospite condivise, tuttavia, non sono state identificate caratteristiche di suscettibilità dell’ospite condivise tra i pazienti di questo cluster. Inoltre, non è stata identificata alcuna trasmissione della malattia legata al cluster dopo il trattamento del partner sessuale maschile, e da allora non sono stati identificati in Michigan pazienti affetti da sifilide oculare con legami sessuali con altri che hanno sviluppato la sifilide oculare, queste osservazioni limitate suggeriscono la possibilità che un ceppo specifico di Treponema pallidum sia stato associato alla sifilide oculare e alla neurosifilide tra i pazienti osservati e abbia cessato di circolare dopo che questi pazienti e il loro partner comune sono stati trattati. Tuttavia, in assenza di una sorveglianza della tipizzazione molecolare di Treponema pallidum specifica per cluster o su scala geografica più ampia, questa ipotesi non può essere confermata.
Gli studi di tipizzazione molecolare che collegano le manifestazioni oculari o neurologiche a specifici ceppi di Treponema pallidum hanno prodotto risultati contrastanti. L’individuazione del DNA di Treponema pallidum mediante amplificazione degli acidi nucleici è possibile soprattutto a partire da un’ulcera primaria o da una lesione secondaria umida, ma in questo gruppo solo la paziente A aveva una sifilide primaria al momento della diagnosi.
L’ottimizzazione delle procedure di raccolta dei campioni e lo sviluppo di tecniche standardizzate di rilevamento del DNA di Treponema pallidum da lesioni secondarie, siero, sangue intero e liquido cerebrospinale potrebbero migliorare la futura valutazione del potenziale neurotropo dei ceppi di Treponema pallidum.
È emerso che un dipartimento sanitario locale con una clinica per la salute sessuale, un medico di sanità pubblica e un team integrato di sorveglianza delle malattie trasmissibili, ha facilitato la diagnosi clinica iniziale dei casi, il coordinamento dell’assistenza ospedaliera, la comunicazione ai team statali di sorveglianza delle malattie e il trattamento del partner sessuale comune.
L’indagine del caso da parte degli specialisti statali di intervento sulle malattie e la notifica al partner hanno portato all’identificazione del partner sessuale comune e hanno facilitato l’invio del trattamento, con conseguente interruzione della trasmissione della malattia tra le giurisdizioni della contea.
Implicazioni per la pratica della sanità pubblica
Il coordinamento della sorveglianza della malattia con le indagini degli specialisti dell’intervento sulla malattia e l’invio del trattamento possono interrompere la trasmissione della sifilide. Il mantenimento di un alto indice di sospetto clinico e l’ottenimento di un’accurata anamnesi sessuale sono fondamentali per la diagnosi di sifilide oculare, otosifilide e neurosifilide in tutti i contesti clinici.
La diagnosi e il trattamento tempestivi della sifilide possono prevenire le complicanze sistemiche, compresa la perdita permanente della vista o dell’udito. Le persone a rischio di sifilide devono essere valutate per i sintomi neurologici, visivi e uditivi; allo stesso modo, un attento esame neurologico e una valutazione dei sintomi neurologici, visivi e uditivi devono essere condotti tra le persone con infezione da sifilide.
È necessario per le persone con sifilide e disturbi oculari effettuare un’immediata valutazione oftalmologica, qualsiasi disfunzione dei nervi cranici dovrebbe richiedere una puntura lombare e una valutazione del liquido cerebrospinale prima del trattamento, se possibile.
Le linee guida per il trattamento delle infezioni sessualmente trasmesse del CDC 2021 offrono raccomandazioni per il trattamento della sifilide oculare, dell’otosifilide e della neurosifilide.
Ringraziamenti
Ceata Bell, Dipartimento di Salute e Servizi Umani del Michigan; Rebecca Harrison, Dipartimento di Salute e Servizi Comunitari della Contea di Kalamazoo; Allan Pillay presso i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) agenzia nazionale di sanità pubblica degli Stati Uniti.
